Síndrome Premenstrual

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Síndrome Premenstrual

Detalles: Categoría: ARTICULOS DE GINECOLOGIA; Publicado el Domingo, 18 Abril 2010 18:58; Escrito por Jorge Tirado Chávez; Visto: 3031

Síndrome Premenstrual

Hola nuevamente, es muy seguro que tú amiga que nos lees, hayas oído hablar, tengas amigas o quizás vivas personalmente y muy de cerca problemas relacionados a la menstruación; hoy tocaremos un tema muy importante, el síndrome premenstrual y algunos padecimientos relacionados.

Como siempre, primero definiremos a lo que nos referimos y estableceremos diferencias entre otros dos padecimientos muy comunes, la dismenorrea y el síndrome disfórico premenstrual, que pueden hacer que se confundan entre uno y otro, además, de que en algunas ocasiones la paciente fluctúa entre ellos y a veces presenta signos y síntomas de más de uno, al mismo tiempo.

Síndrome Premenstrual

Es una entidad descrita en la historia de la medicina por siglos, de hecho, podemos encontrar descripciones en la antigua Grecia, que hace referencia a condiciones que ahora pudiéramos empotrar en los conceptos del síndrome premenstrual y el síndrome disfórico premenstrual especialmente, donde, los síntomas que se manifestaban eran una parte del componente de la antiguamente llamada histeria, con la idea de que útero viajaba por el cuerpo de la mujer y al alojarse en la cabeza causaba alteraciones de los sentidos, del talante y del equilibrio del organismo.

Uno de los primeros intentos por establecer su importancia y su causalidad se da por Frank, en la década de los 30’s y establece que un punto que explica el síndrome premenstrual se debe al incremento de los estrógenos circulante en sangre hacia la mitad del período menstrual. Es hasta la década de los 50’s donde, se le brinda la importancia necesaria como para establecerlo como una entidad nosológica (enfermedad), digna de atención para buscar sus orígenes y por supuesto alternativas de tratamiento.

No obstante y aún en la década de los 80’s se ponía en tela de juicio su existencia y no raras veces se dudaba de la misma, es tardíamente cuando la medicina occidental acepta su existencia y posteriormente lo diferencia del síndrome disfórico premenstrual y la dismenorrea, de las cuales hablaremos también posteriormente.

Son un grupo de síntomas (lo que la paciente refiere o siente), relacionados al ciclo mestrual, que habitualmente comienzan entre 5 y 11 días antes de que aparezca el período menstrual, donde, estos síntomas desparecen al momento en que llega la menstruación. El síndrome premenstrual tiene varios sinónimos, entre ellos síndrome de tensión premenstrual, esfuerzo premenstrual o tensión premenstrual.

Estos síntomas de los cuales hablamos, pueden presentarse con diferente intensidad, dependiendo de cada mujer y a veces la misma mujer puede experimentar síntomas con mayor o menor intensidad, de un ciclo menstrual a otro, e inclusive pasar largos períodos de tiempo libes de enfermedad, con recaídas intermitentes no rara vez relacionadas al stress.

Hacia 1968, Moos había identificado aproximadamente 150 síntomas diferentes relacionados al síndrome premenstrual, los más comunes son:

Hinchazón y sensibilidad de los senos, el cual se incrementa aún más, en quienes tienen mastopatía fibroquistica.
Cambios en la voz, tornándose más grave y dependiente de la retención hidrica.
Hinchazón de tobillos, pies manos e inclusive la cara.
Fatiga y dificultad para concebir el sueño o insomnio.
Trastornos digestivos que van desde la diarrea hasta la constipación intestinal.
Dolor de cabeza.
Cambios en los hábitos alimenticios, tendientes al aumento en la ingesta o antojos incomprensibles.
Dolor en las articulaciones o los músculos, debido a la hiperflexibilidad de los tendones.
Ansiedad o depresión.
Mareo, vértigo, temblor fino de las manos.
Dificultad para concentrase o recordar hechos recientes.
Sed importante.
Distensión abdominal y a veces flatulencia.
Pérdida de la líbido o deseo sexual.
Incremento de peso de hasta 3 kg, especialmente por la retención de líquidos.
Aparición de acné que desaparece o mejora al legar la menstruación, en quienes padecen de base el acné, se empeora antes de la menstruación y regresa a su estado base al aparecer la misma.

Se dice que hasta el 80% de las mujeres lo han padecido en algún momento de la vida, el 10% de todas las mujeres tienden a la cronicidad del padecimiento y hasta un 3% presenta formas severas e incapacitantes, que le obligan a ausentarse de sus actividades diarias. El síndrome premenstrual es más común entre los 20 y los 40 años, pero puede presentarse en cualquier mujer sin importar la edad que menstrúe, con un pico máximo alrededor de los 30 años, tiende a tener un mayor impacto en aquellas mujeres con antecedentes de depresión postparto, depresión en el embarazo o cualquier otro evento psiquiátrico que haya necesitado de medicación para su control.

Un punto muy importante, para establecer el criterio diagnóstico, es que la mayoría de las mujeres con síndrome premenstrual tienen un predominio de síntomas físicos y que estos desaparecen a llegar la menstruación, que estos síntomas son cíclicos, es decir, regresaran en el siguiente período menstrual exclusivamente en la segunda fase del ciclo o posterior a la ovulación, pero con la peculiaridad de que no trastocan sus relaciones laborales, interpersonales, de pareja o intrapersonales o que de hacerlo son muy llevaderas.

Lo que queremos dar a entender es que si bien los síntomas son molestos por su ciclicidad, no alteran el funcionamiento de la mujer en su ambiente social inmediato, ya que en el momento que la dinámica de interrelaciones y funcionamiento social de una paciente se ve alterada se establece el diagnóstico de síndrome disfórico premenstrual.

De todas las mujeres que padecen el síndrome premenstrual más de la mitad tienen síntomas leves en los cuales habitualmente no hay necesidad de establecer tratamiento farmacológico continuo, un 10% requiere de tratamiento con cierta regularidad y un 3% requiere por su gravedad de un manejo continuo.

El diagnóstico del síndrome premenstrual se establece principalmente por la ciclicidad de los síntomas y su relación en tiempo con la aparición de la menstruación. Se han establecido diarios de síntomas como el de la universidad de Vanderbilt, el cual sirve para que de manera objetiva, la mujer registre los cambios que se van dando en su organismo y al hacer un análisis de los mismos, se establezca su ciclicidad y favorezca el diagnóstico.

Otros criterios diagnósticos establecidos por Dalton son que los síntomas mínimos que debe de manifestar la paciente son edema, aumento de peso, inquietud, irritabilidad, pero con la premisa de que la paciente no pierde el control con su entorno y sigue siendo una persona funcional y productiva; así como, que los síntomas deben de ocurrir al menos en los tres últimos períodos menstruales consecutivos y debe de tener al menos un período libre de síntomas de 7 días durante el inicio del ciclo.

Síndrome Disfórico Premenstrual

El síndrome disfórico premenstrual es otra entidad y por mucho tiempo se le ha considerado como una forma muy grave del síndrome premenstrual, aunque las investigaciones actuales tienden a separarlo como un padecimiento diferente; donde, existe la misma premisa, de que se presenta antes de la llegada de la menstruación y cesan los síntomas al llegar la misma. La condición más importante es que tienen preponderancia los síntomas psicológicos sobre los físicos y trastocan de manera importante la dinámica de la mujer afectada.

Se considera que del 2 al 10% de todas las mujeres han cursado en algún momento de la vida con síndrome disfórico premenstrual. El hecho de que tengan predominio de los síntomas psicológicos no indica que no se presenten los físicos, sino que se les da más importancia por parte de la paciente a los cambios que se traducen en la esfera psíquica, que a las molestias físicas.

Entre los antecedentes más importantes encontramos que más fácilmente presentan síndrome disfórico premenstrual aquellas mujeres con historia de depresión, especialmente si esta duro más de 2 años (depresión mayor o distimia), con historia de depresión postparto, depresión en el embarazo; así como, historia de manías, conductas obsesivo compulsivas; con un especial punto de interés en aquellas que han estado internadas en hospitales por problemas emocionales o hayan tenido tratamiento farmacológico por los problemas antes mencionados. Muy importante por comentar es que aquellas mujeres que padecen de depresión pueden presentar un agravamiento de los síntomas durante el período menstrual.

Estas pacientes tienen desajustes que se traducen en su vida laboral, interpersonal, de pareja y aún en la forma intrapersonal; son mujeres que literalmente pierden el control de sus impulsos, de la capacidad de negociación, resolución de problemas y de interactuar de manera armónica con sus parejas, con sus hijos, con sus jefes en los ambientes laborales y con subordinados a su cargo. Son mujeres que fácilmente entran en conflictos graves con las figuras de poder que tiene a su alrededor, ya sea en el ambiente laboral, familiar o de pareja.

Estas pacientes tienden a tener sentimientos de culpa por su condición, ya que cuando ha pasado el momento agudo reconsideran sus actos y se dan cuenta de que las situaciones y hechos en las cuales entraron en conflicto o las relaciones que se dañaron, pudieron haber tenido una forma de resolución diferente.

Son pacientes que pueden presentar los siguientes síntomas:

Ansiedad y a veces ataques de pánico.
Sentimientos de paranoia, de sentirse seguida, en peligro o vigilada.
Confusión mental y dificultada para concentrarse.
Tendencia fácil al olvido de eventos recientes
Deterioro del juicio o capacidad para resolver problemas.
Depresión, irritabilidad fácil, hostilidad.
Comportamiento agresivo a veces hasta llegar a los golpes.
Aumento de los sentimientos de culpa e indefensión.
Fatiga extrema que no cede con el descanso.
Movimientos letárgicos, lentos y torpes.
Disminución de la autoimagen y la autoestima.
Miedo irracional ante eventos que no justifican.
Ideas suicidas.

No existe al igual que con el síndrome premenstrual un examen de laboratorio que pueda establecer el diagnóstico de dicho problema. Siempre que se sospeche de un síndrome disfórico premenstrual se deberá de realizar una historia clínica completa, un examen físico, un examen pélvico y a veces hasta una evaluación psiquiátrica, con el fin de descartar otras causas potenciales para los síntomas que pueden ser atribuidos a este síndrome.

Dismenorrea

Es importante hacer la diferencia entre síndrome premenstrual con la dismenorrea, esta se puede definir como la menstruación dolorosa y constituye el padecimiento ginecológico más frecuente junto con las infecciones cervicovaginales. Es tan común que hasta el 72% de la población femenina de algunos países nórdicos la padece y en al menos un 15% es tan severa que se le considera incapacitante para el desempeño de las labores.

Las causas pueden ser muy variadas como tumores en los ovarios, miomas en la matriz, desequilibrios hormonales, sensibilidad a las sustancias mediadoras de la inflamación durante la menstruación, etc. Muy importante cuando esta dismenorrea es incapacitante y progresiva al paso del tiempo, ya que entonces puede esconder un problema mayor denominado endometriosis.

El punto esencial de diferencia es que el síndrome premenstrual comienza antes de la menstruación, en promedio de 5 a 11 días y se mejoran los síntomas al llegar la menstruación y la dismenorrea comienza, el día en que aparece el período o un poco antes y se mantiene durante el mismo; algunos de os síntomas son dolor pélvico, dolor lumbar, nausea, vómito, fiebre, dolor al miccionar o evacuar, diarrea, dolor de cabeza etc.

Causas del Síndrome Premenstrual y Síndrome Disfórico Premenstrual

No se ha identificado una causa del síndrome premenstrual y se ha observado que la mayoría de las pacientes, no tienen alteraciones anatómicas a nivel ovárico y que tampoco existen problemas en la manera o forma en la cual se da la síntesis de hormonas del ovario, un punto importante han sido las teorías de predominio psicológico, en donde, Gannon y Dalton no encontraron evidencia sostenida de que roles femeninos establecidos socialmente o roles de actitudes sociales negativas ante la menstruación pudieran explicar dichos síntomas.

Desde el punto de vista psicológico es importante hacer notar que la ciclicidad de los síntomas si genera una predisposición al como es que se vive el síndrome premenstrual y por así decirlo, se da el aprendizaje de que cercana a la menstruación se debe de dar un proceso de sufrimiento y pena.

En un experimento realizado por Ruble se demostró que a aquellas pacientes, con síndrome premenstrual, ya diagnosticado y a las cuales se les hizo creer que se encontraban en la fase premenstrual de su ciclo, pero que realmente no lo estaban, reportaban una mayor incidencia e intensidad de síntomas físicos, pero no emocionales y por el contrario que a aquellas mujeres que realmente estaban en su fase premenstrual, pero se les hacía creer que no lo estaban, si reportaban los síntomas del síndrome premenstrual, pero con una menor intensidad a la que comúnmente reportaban.

Si recordamos es común en algunas sociedades que se considere a la menstruación como un momento de sufrimiento y enfermedad, lo cual naturalmente se ve reflejado en el como se vive realmente este proceso y en donde, algunos de los síntomas pueden verse amplificados por este aprendizaje social.

Algunos factores de riesgo asociados al desarrollo del síndrome premenstrual y el síndrome disfórico premenstrual son:

Edad mayor o igual a 30 años.
Factores de predisposición genética, cuando hay gemelas idénticas, se observa una tasa del doble de concordancia para el desarrollo de síndrome premenstrual, especialmente en sus formas graves. En comparación a cuando no son idénticas.
Los niveles de stress son otro factor de análisis, ya que se ha observado que cuando una paciente con síndrome premenstrual cambia de ambiente social, laboral o intrapersonal a uno más afable se ve una disminución en la magnitud de los síntomas o la duración de los mismos.

La etiología o causa específica de estas entidades no esta completamente entendida y parece ser más de origen multifactorial, que atribuible a una sola condición. Una pauta de mucho peso para su entendimiento se traduce en que las modificaciones de los niveles de las hormonas circulantes en sangre (sin traducir enfermedad), sustentan el desarrollo de todos estos síntomas, especialmente de los cambios e interrelaciones entre estrógenos, progestágenos y testosterona.

Donde a pesar de las variaciones sean normales y respondan a los cambios necesarios para el ciclo ovárico, se dará una vulnerabilidad neurobiológica de una o más estas hormonas. Se ha descubierto que estos cambios de índole neurobiológico, pueden ocasionar cambios en el como es que se da la transmisión de la información a nivel cerebral, es decir, como es que se comunica una neurona con otra.

En especial se habla de una desregulación de los sistemas de comunicación neurobioquímica dependientes de serotonina y esta es hasta este momento la causa más plausible que pueda explicar esta condición. Esto se ha corroborado principalmente de manera indirecta por medio de medicamentos que se les denomina inhibidores de la recaptura de serotonina; este nombre tan curioso quiere decir que se mantienen por más tiempo niveles altos de serotonina entre los espacios para la comunicación de entre neurona a neurona, evitando que estas terminaciones nerviosas a nivel cerebral capturen la serotonina que se libera como elemento facilitador de la comunicación a nivel neurológico.

Tratamiento

El esquema de tratamiento es individual y único para cada paciente, dependerá del tipo de síntomas que más le molesten; no todos los esquemas de tratamiento son farmacológicos y si se puede apoyar de otras situaciones para una mejoría integral.

La psicoterapia es un punto esencial de tratamiento, cuando predominan los síntomas psicológicos, se han investigado diferentes formas de la misma y la que ha demostrado mayor efectividad para el manejo de los síntomas es la terapia cognoscitiva y los ejercicios complementarios de relajación que se pueden establecer en talleres de autoayuda.

En todas las condiciones será deseable un incremento en la ingesta de verduras y frutas, siempre que exista sobrepeso se buscará su disminución en el mismo, ya que se ha observado que aquellas mujeres con síntomas premenstruales y sobrepeso, responden con menor efectividad al uso de tratamientos farmacológicos; además, de que per se, se trata de estados con alteraciones hormonales, por la producción extraovárica de hormonas que terminan de desregular los niveles hormonales producidos en el ovario.

El ejercicio aeróbico ha demostrado favorecer la mejoría de los síntomas, recordando que de igual manera la depresión mejora con el mismo, no se ha encontrado que modifique los niveles endógenos de serotonina y si más por su efecto lúdico y distractor de la atención.

Otras condiciones generales deseables para el manejo del síndrome premenstrual son evitar los excesos de sal, cafeína, alcohol, tabaco y general buscar un estilo de vida más sano.

Los complementos dietéticos, en especial el calcio a dosis de 1200 mg por día y el magnesio a razón de 200 a 400 mg por día, han demostrado favorecer la mejoría de los síntomas, en especial cuando se utilizan en conjunto con otras medidas; hay mínima evidencia de que el uso de vitamina E o B6 tengan algún efecto benéfico, sobre todo ahora que estan de moda los antioxidantes en la dieta.

Una dieta rica en carbohidratos, especialmente los que se presentan en estado líquido, han mostrado un efecto real de mejoría sobre los síntomas; la hipótesis que puede explicar estas situaciones son que se elevan los niveles de triptofano, por el simple hecho de tener un alto consumo de carbohidratos, esto porque el triptofano es un precursor de la serotonina, es decir se emplea en la síntesis de la misma.

Fármacos como el alprazolam, que es un ansiolítico o medicamento para disminuir la ansiedad favorecen la mejoría de los síntomas, en especial, cuando existen síntomas agresivos, de ideas paranoides o de miedos injustificados; el problema con este medicamento es la posibilidad de que la paciente desarrolle dependencia al mismo o en su defecto se desarrolle tolerancia y se requiera cada vez más seguido de incrementos en las dosis, al usarlo se busca emplearlo cerca del momento del comienzo de los síntomas y suspenderlo al llegar la menstruación.

Muchas de las pacientes se quejan de la retención de líquidos, del edema o hinchazón de manos, pies y cara; aquí se pueden utilizar diuréticos o medicamentos que favorecen la salida de líquido del organismo, el más empleado de ellos es la espirinolactona a dosis de 100 mg por día, administrados por la mañana, pudiendo comenzarse su uso en el día 14 del ciclo y postergarse hasta el inicio de la menstruación, también ha demostrado efectividad cuando se presenta dolor mamario importante como síntoma acompañante.

Algunas pacientes presentan dolor importante a diferentes niveles del cuerpo, aquí se pueden usar antiinflamatorios no esteroideos, que se pueden complementar con alguno de los otros fármacos en cuestión.

Cuando el síntoma esencial es el dolor o hipersensibilidad mamaria se pueden utilizar vario medicamentos, uno de ellos es la progesterona, la cual ya se encuentra disponible en formas prácticamente puras y disminuyendo los efectos colaterales de la misma; este medicamento se da igualmente en la segunda mitad del ciclo y existiendo varios esquemas y dosis de tratamiento, dependiendo de cada paciente en especifico se buscará individualizar la dosis.

Otra familia de medicamentos que da excelentes resultados para hipersensibilidad mamaria es la cabergolina, medicamento que puede utilizarse en la segunda fase del ciclo, dos veces por semana y prácticamente ausente de efectos colaterales; además de que no existe posibilidad de desarrollar dependencia física al medicamento, el medicamento se puede utilizar por largos periodo de tiempo y siempre que se llegue a alcanzar un año de uso, se descontinuará y se evaluará si hay regreso de los síntomas y el reestablecimiento del medicamento.

Los anticonceptivos orales, son ampliamente utilizados para el tratamiento de os síntomas del síndrome premenstrual, especialmente cuando estos son físicos y son menos efectivos cuando predominan los síntomas psicológicos. De manera general se acepta que hay una mejoría que puede variar de paciente a paciente, pero que después de 3 o 4 ciclos los efectos benéficos, se empiezan a perder y se debe de cambiar el anticonceptivo o en su defecto buscar una alternativa diferente.

Los inhibidores de la hormona liberadora de gonadotropinas, son alternativas terapéuticas extremas, cuando ha existido falla generalizada a los tratamientos, lo cual es raro, el problema de ellos es su costo y que su uso se limita a seis meses como máximo, ya que existe el riesgo de que se desarrolle osteoporosis. Estos medicamentos actúan creando una pseudomenopausia, este cambio súbito en los niveles hormonales ocasiona los cambios clásicos de la menopausia, como dolor de cabeza, sudoración e insomnio; y no en raras ocasiones estos ocasionan que se descontinué el medicamento ya que los efectos colaterales se pueden hacer intolerables.

La oforectomía bilateral o el retiro quirúrgico de ambos ovarios es una forma extrema de tratamiento y solo recomendable cuando lo único que logro el beneficio fueron los inhibidores de la hormona liberadora de gonadotropinas, prácticamente sin uso, esta alternativa debe de ser cuidadosamente meditada, ya que es probable que se requiera de terapia hormonal de reemplazo y regresen los síntomas.

El medicamento de elección en la actualidad, pertenece a la familia de los inhibidores de la recaptura de serotonina, su nombre genérico es el clorhidrato de fluoxetina o PROZAC, de hecho es el fármaco de elección para el tratamiento del síndrome disfórico premenstrual, se han hecho estudios multicéntricos y con grandes poblaciones, sustentando entonces que si existe una mejoría clínica importante y demostrable por medio de estudios serios.

Este medicamento es ampliamente utilizado en pacientes con problemas depresivos, recordando que el usarlo no indica de ninguna manera se tiene un problema de depresión, sino que se trata de un medicamento con más de un uso.

Se han utilizado dosis de clorhidrato de fluoxetina de 20 a 60 mg por día, y curiosamente se ha observado falla del tratamiento en el 44% de las pacientes a dosis de 60mg y solo del 11% a dosis de 20 mg, encontrándose una relación inversa entre dosis y efecto terapéutico. Este medicamento tiene su efecto a nivel de la comunicación entre las neuronas, evitando que cuando se libera la serotonina esta sea recapturada por precisamente la porción de la neurona que la soltó.

Se utiliza el medicamento a dosis de 20 mg por día preferentemente, buscando que se use por la mañana, para evitar se desarrolle insomnio posterior, se ha usado hasta por periodos de 18 meses, pero se recomienda se descontinúe al paso de 6 meses y se reevalúe el tratamiento. Se pueden emplear dos esquemas de tratamiento, uno consiste en la toma diaria del medicamento sin hacer pausas y el otro en su uso entre 7 y 14 días antes del inicio del siguiente período menstrual, buscando que se coincida el día promedio en el cual comienza con los síntomas y el inicio del medicamento.

El primer esquema de tratamiento o de uso continuo se recomienda en aquellas pacientes con historia de depresión concomitante o en aquellas donde el síntoma principal es la depresión en la segunda mitad del ciclo. La idea del segundo esquema de tratamiento se sustenta en que como no es diario, las pacientes tienen mejor apego al tratamiento, se reduce el costo y disminuye el riesgo de los efectos colaterales del medicamento. Cuando se ha tenido una buena respuesta al medicamento se puede hacer un cambio del uso diario al uso alterno.

El medicamento tiende a tener efectos casi desde el primer ciclo de uso y no es necesario esperar como ocurre cuando se le usa para la depresión. Otros medicamentos que se han empleado de la misma familia son la sertralina, paroxetina, clomipramina, fluvoxamina y otros.

Conclusión

Es muy importante ante todo establecer y aceptar que se tiene un problema, ya que este es el camino para buscar la curación o mejora de los síntomas. Si una vez que haz leído esto piensas que pudieras tener un problema, busca ayuda, no te automediques y te darás cuenta de que puedes disfrutar la vida de una mejor manera, que no te de pena aceptar que esto te sucede y si el no buscar ayuda; no permitas que se dañe más la relación de pareja, familiar, laboral o intrapersonal.

Dr. Jorge Tirado Chávez Cirujano Ginecoobstetra y Psicólogo Clínico